Isabel Desviat.-En principio, las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud solo se prestan por su personal habilitado, en sus centros y servicios, propios o concertados. Sin embargo existen una serie de situaciones en los que está previsto que se reembolsen los gastos de dicha asistencia fuera de dicha cobertura, una vez que se haya comprobado que no pudieron utilizarse oportunamente los servicios públicos y que no se realizaron con carácter abusivo.
La Constitución Española en su artículo 43 reconoce el derecho a la protección de la salud y establece el mandato a los poderes públicos de organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y las prestaciones y servicios necesarios.
El reembolso de los gastos de asistencia sanitaria por servicios ajenos es excepcional. No es posible que el paciente elija para una operación o tratamiento en la medicina privada y luego solicite que se le devuelvan los costes.
La Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema de Salud establece en su artículo 9 que las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél; por su parte el RD 1030/2006 a cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél».
¿En qué casos entonces podemos solicitar el reembolso? ¿Cuál sería el procedimiento?
En principio se devolverán, como se ha indicado, los gastos de asistencia sanitaria urgente inmediata y de carácter vital y gastos de farmacia que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
Será necesario disponer de la tarjeta sanitaria emitida por la Comunidad Autónoma, y disponer de una cuenta corriente donde pueda efectuarse el reintegro (cuando se resuelva favorablemente la solicitud).
Será necesario aportar los informes médicos, las facturas, y todos aquellos documentos que consideremos necesarios y acrediten la realidad de los gastos efectuados y su necesidad. La solicitud se presentará en el organismo correspondiente de la Comunidad Autónoma, Administración general del Estado, Entidades locales, e incluso en oficinas diplomáticas o consulares de España en el extranjero. Aquí se inicia el trámite administrativo, que requiere en todo caso de un informe favorable emitido por la Inspección Médica o Farmacéutica.
El plazo para resolver será de tres meses, pero hay que tener en cuenta que el silencio administrativo; en este caso, dado que se trata de un procedimiento iniciado por el interesado, si la solicitud no es contestada se tratará de silencio negativo, esto es, tendrá un efecto desestimatorio sobre nuestra solicitud. A partir de ahí podremos realizar una reclamación previa a la vía jurisdiccional social; si finalmente el resultado es contrario a nuestros intereses podemos acudir a los tribunales, ante los Juzgados de lo social y continuar el recorrido en vía jurisdiccional.
¿Qué ha dicho la jurisprudencia al respecto durante estos años? En cuanto a lo que es exactamente el "riesgo vital", o cuándo es imprescindible acudir a la medicina privada es algo que ha ido perfilando la jurisprudencia. Son muchas las sentencias dictadas por los Tribunales Superiores de Justicia y el Tribunal Supremo. Les contamos algunos de los casos.
Significado de "urgencia vital"
La delimitación del concepto "urgencia vital" la realizó el TS en sentencia de 16 de febrero de 1988, donde se fija doctrina al respecto. En ella se establece que el término "urgente" o necesidad vital de asistencia, introduce una nota de perentoriedad, por lo que no basta que la medida terapéutica aplicada sea susceptible de mejorar las expectativas de vida y el estado general del enfermo, sino que es necesario que su aplicación se revele como inaplazable, de forma que cualquier demora determine un peligro grave para su integridad.
El TSJ Navarra, en reciente sentencia de 27 de octubre de 2016 consideró que la expresión "urgencia vital" no debe limitarse a aquellos casos en que se halle en peligro la propia vida, sino también cuando esa premura influya en algún daño irreparable a la integridad física y siempre que exista la imposibilidad de resolverlo con la misma urgencia por los servicios médicos de la Entidad Gestora. En este caso se dio la razón al reclamante y se consideró que su actuación no fue abusiva ni caprichosa ya que acudió al mismo centro privado que en otra ocasión había sido indicado por la sanidad pública al padecer una patología similar, y lo hizo tras agotar todas las posibilidades ofrecidas por el Servicio Navarro de Salud.
Deber de asistencia sanitaria del sistema Nacional de Salud
Respecto a este deber el TS estableció doctrina en su sentencia de 20 de diciembre de 2001, indicando que el INSALUD está obligado a dispensar la asistencia sanitaria dentro de los medios disponibles del Sistema Nacional de Salud sin que, por razones obvias, su nivel de asistencia en modo alguno puede ser inferior al que pueda ser dispensado por la medicina privada, debiendo incluir en las prestaciones sanitarias, además de las incluidas en el RD 63/1995, aquellas en que exista suficiente evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínicas o esté suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades.
Casos que fueron favorables a los pacientes
El Tribunal Supremo, en sentencia de 4 de julio de 2007, entendió como un problema de urgencia vital, un desprendimiento de retina. El paciente estaba en lista de espera y fue finalmente operado en una clínica privada. El tribunal entendió que se trataba de un problema urgente hasta el punto de que si todavía no ha afectado a la mácula requiere atención sanitaria dentro de las 24 horas posteriores a los primeros síntomas, al objeto de evitar el deterioro o pérdida irreversible de la visión. Se le devolvieron los 3.325 euros que costó su operación.
Por su parte, el TSJ de Andalucía en sentencia de 1 de junio de 2016, dio la razón al un reclamante al entender que se daba el requisito de urgencia vital en el internamiento de un menor en centro privado para tratamiento rehabilitador de atención psicológica. El niño estaba diagnosticado de autismo, y el servicio público de salud reconoció la imposibilidad de atender al menor en su ámbito asistencial, estando además justificada la efectividad del tratamiento recibido.
El derecho a ser autorizado para cirugía de reasignación de sexo en centro público o privado y al reintegro de los gastos por su cirugía de reasignación sexual, depilación facial y tratamiento de voz, se reconoció en sentencia del TSJ Navarra el 26 de marzo de 2015. El paciente no recibió una respuesta coherente del Servicio Navarro de Salud a la supuesta derivación acordada. Reintegro de gastos médicos por tardanza intempestiva e injustificada. Lo contrario supondría una discriminación en el tratamiento de una patología médicamente atendible, y una abusiva tardanza en una prestación legalmente exigible, conducta que ha sido tipificada como discriminatoria en una ley Foral.
Otro caso fue el que enjuició el TSJ País Vasco, en fecha 14 de octubre de 2008, con resultado favorable al reclamante. Se trataba de un caso de parálisis facial congénita de una menor, que llevaba tratamiento en la sanidad pública, aconsejando una intervención una vez cumplidos 18 años. Como consecuencia de la lesión la menor presentaba una asimetría facial apreciable a primera vista, causándole daño psicológico. Una vez cumplida la mayoría de edad, los facultativos informaron que en su hospital de referencia no se hacían esa clase de operaciones, siendo derivados a otro hospital que les dio la misma respuesta. La joven fue finalmente operada en una clínica privada, con éxito. El tribunal consideró que tiene derecho al reintegro quien se somete a una intervención quirúrgica excepcional recomendada por los servicios asignados y que éstos no pueden practicar.
Casos que fueron desestimados
El TSJ Cataluña en sentencia de 19 de enero de 2016desestimó las pretensiones de una paciente testigo de Jehová de que le fueran reintegrados los gastos ocasionados por una operación quirúrgica en clínica privada sin practicar transfusión sanguínea ni utilizar hemoderivados. La mujer rehusó la intervención en la sanidad pública debido a sus creencias religiosas. La Sala razonó que no era posible imponer al Estado, a través de los fondos públicos, la financiación de la misma. Tampoco se cumple con el requisito de urgencia vital, pues la intervención era una necesidad vital, pero ni urgente ni inmediata.
Un Juzgado de Gerona, el 18 de enero de 2001 rechazó el reembolso de los gastos por parto en el domicilio. La reclamante, después de haber seguido un tratamiento del control gestacional y mediante pruebas analíticas y ecográficas a través de la red pública sanitaria, solicita ante el servicio Catalán de la Salud que se le posibilite tener el parto en su propia casa y se le abonen los gastos. Decidió voluntariamente tener a su hijo en su domicilio, concertando los servicios médicos con una entidad privada que le facilitará la asistencia de una comadrona. El Juzgado consideró correctamente denegado el reembolso, pues no existía urgencia vital.
Asistencia sanitaria en país extranjero
El Tribunal Supremo, en sentencia de 4 de abril de 2000, dio la razón a un paciente que se encontraba desplazado temporalmente en país extranjero. Sufrió un infarto durante su estancia en Venezuela y fue ingresado en un centro sanitario en Caracas, donde sufrió una intervención. El tribunal entendió que la existencia de urgencia vital en la hospitalización del beneficiario que se encuentra desplazado temporalmente en país extranjero, sin posibilidad de ser trasladado a España, justifica el reintegro de los gastos médicos ocasionados, sin necesidad de que exista un convenio de asistencia sanitaria entre los países afectados (no existía convenio en materia de asistencia sanitaria con Venezuela).
Por el contrario, el TSJ Navarra en sentencia de 7 de junio de 2001denegó el reintegro a una persona que tuvo que ser ingresada en una clínica privada del extranjero tras sufrir un accidente durante la práctica del parapente. Se trasladó al enfermo a una clínica privada de la capital del país realizado días después de recibir una primera atención en el lugar del siniestro y por decisión de la compañía aseguradora del accidentado, a pesar de que un primer informe aconsejaba su vuelta a España. No se apreció existencia de urgencia vital.